Обморок

Пятница, 4 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 8871

ОБМОРОК

Обморок (синкопе) —  внезапная  кратковременная  потеря  сознания.

Спектр

заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от 

распространённых,  имеющих  благоприятный  прогноз,  до  тяжёлых,

угрожающих жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обморока разнообразны

- Потеря сосудистого тонуса:

 вазовагальный обморок;

 ортостатический обморок.

- Снижение венозного возврата:

 повышение внутри грудного давления (например, при кашле, мочеиспускании);

 поздние сроки беременности.

- Уменьшение ОЦК:

 гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее);

 внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты).

- Нарушения ритма сердца:

тахикардия;

 брадикардия;

 гиперчувствительность каротидного синуса.                

снижение функции сердца:

 стеноз аорты или лёгочной артерии;

 ТЭЛА;

 острая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокарда).

- Цереброваскулярные нарушения:

 транзиторная ишемическая атака;

 ишемический, геморрагический инсульт;

 ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при синдроме обкрадывания подключичной артерии);

 субарахноидальное кровоизлияние.

- Другие причины:

 гипогликемия;

 приём ЛС (нитроглицерин, р-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и многие другие);

 сепсис;

 гипервентиляция;

гипертермия;

 истерия.

- Обмороки

неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками

присутствует аритмия; у 1 из 10 наступает летальный ис

ход в течение года, часто внезапно).

Самый частый патогенез обморока:

- острое 

возникновение  уменьшения  мозгового (сужение  церебральных сосудов)

и/или системного кровотока (артериальная гипотензия);

- снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;

- потеря  сознания,  развивающаяся  на 5-10-й  секунде  с  гипоперфузией головного мозга;

- активация вегетативных центров, регулирующих кровообращение;

- восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания.

Классификация.

 По

течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки

подразделяют на доброкачественные (низкий риск) и прогностически

неблагоприятные (высокий риск).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В развитии обморока выделяют три периода:

- пресинкопальный —   период   предвестников;    непостоянный,   от нескольких секунд до нескольких минут;

-  собственно синкопе — отсутствие сознания длительностью 5—22 сек (в 90% случаев) и редко до 4—5 мин;

- постсинкопальный

— период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько

секунд. Чаще  всего  наблюдают  вазовагальные  обмороки,  характерные 

признаки которых  включают  головокружение, «потемнение  в  глазах»; 

холодный  пот;

бледность; брадикардию; потерю мышечного тонуса

(больной медленно опускается на землю или падает). Возникают обмороки в

любом возрасте, но чаще в молодом  в  ответ  на  внезапный 

эмоциональный  стресс,  боль,  испуг,  при переходе  в  вертикальное 

положение  и  др.  В  ряде  случаев  им  предшествует разнообразная

симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота,  рвота,

потливость,  головная  боль,  головокружение, нарушения  зрения, шум в

ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление

сознания  происходит  быстро,  ориентация  восстанавливается  сразу

же,  однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в

особенности, если обморок развился впервые в жизни), адинамичность,

вялость, чувство разбитости.

Если  обморок  обусловлен  органической  патологией,  возможно  наличие других клинических симптомов.

Прогностически неблагоприятные признаки:

- боль в грудной клетке;

- одышка;

- пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту;

- брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту;

- внезапная интенсивная головная боль;

- боль в животе;

- артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;

- изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST);

- очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;

- отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);

- возраст более 45 лет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внезапная

потеря сознания также может быть при эпилепсии, ЧМТ, интоксикациях,

опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кровообращения и

др.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:

- с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;

- при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию обморока;

- с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда;

- с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких;

- с острой неврологической симптоматикой.

Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:

- при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;

- при развитии синкопе во время физической нагрузки;

- с семейным анамнезом внезапной смерти;

- с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;

- при развитии синкопе в положении лёжа;

- с рецидивирующими обмороками.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

- При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизон тального положения в вертикальное.

- При  гипогликемических  обмороках —  контролировать  концентрацию глюкозы в крови,

- При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.

- При  кардиогенных и церебральных  обмороках необходимо  лечить  основное заболевание.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

- Для

обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить

пациента  на  спину,  приподняв  ноги  или  усадить,  опустив  его 

голову между коленями.

- Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.

- Брызнуть холодной водой на лицо.

- Открыть окно для увеличения притока воздуха.

- Оксигенотерапия.

- Контроль ЧСС, АД.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

- Средства

с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и

сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный

спирт):  осторожно  подносят  небольшой  кусок  ваты  или  марли,

смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно

также  использовать  ампулу  с  оплёткой —  при  отламывании  кончика

ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).

- При значительном снижении АД

 Мидодрин

(гутрон') перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра),

максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин,

максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м

или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме,

облитерирующих  заболеваниях  артерий,  закрытоугольной  глаукоме,

гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической

обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.

 Фенилэфрин

(мезатон*) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия

хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и

продолжается в  течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции 

желудочков,  инфаркте  миокарда,  гиповолемии, феохромоцитоме,

беременности, у детей до 15 лет.

- При брадикардии и остановке

сердечной деятельности: атропин 0,5— 1 мг в/в струйно, при

необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза

атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии

по витальным показаниям проти вопоказаний нет. С осторожностью

применяют при закрытоугольной глаукоме,  тяжёлой  сердечной

недостаточности, ИБС, митральном  стенозе, атонии кишечника,

гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности,

артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

- При 

гипогликемических  обмороках (при  обмороке  более 20  сек

exju-vantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за

угрозы

отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2

мл 5% тиамина (100  мг)  для  предупреждения  потенциально 

смертельной  острой  энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается

вследствие дефицита витамина В,, усугубляющегося на фоне поступления

больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном

голодании.

- При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам

в/в 10 мг в 10 мл 0,9%  р-ра  натрия  хлорида,  со  скоростью  не 

более 3  мл/мин (при большей  скорости  существует  риск  остановки 

дыхания).  Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг

у взрослых и детей.

- При  кардиогенных  и  церебральных  обмороках  проводят  лечение  основного заболевания.

- При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).